Ф.И.О. ребенка _________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ____________________________________________________________
Адрес регистрации _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Телефон домашний (стационарный) ____________________________________________________
Ф.И.О. матери __________________________________________________________________________
Телефон, e-mail матери _________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________________
Должность ______________________________________________________________________________
Ф.И.О. отца _____________________________________________________________________________
Телефон, e-mail отца ____________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________________
Братья, сестры, Ф.И.О., дата рождения _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Какой Храм посещает ребёнок и члены семьи____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Кто является духовным попечителем Вашей семьи_______________________________________
Где и когда обучался ребенок до настоящего времени ___________________________________
__________________________________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья ребенка (тяжелые заболевания, аллергия и т.д.)
__________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения _______________________________________________________________
Осведомлен(а), что приём в Школу при Андреевском монастыре осуществляется:
1) на конкурсной основе
2) по результатам тестирования
3) общим решением приёмной комиссии.
Дата заполнения __________________________ Подпись ___________________________
